Załącznik Nr 6  do Zarządzenia Nr ORG.0050.159.2024
                                                     Burmistrza Miasta Chrzanowa z dnia 11 kwietnia 2024 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)
z wykonania zadania publicznego

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
(tytuł  zadania)

w okresie od ............................ do ...............................
określonego w umowie nr ............................................
zawartej w dniu ................................................ 

pomiędzy

.................................................  a .................................................................................................
 	(nazwa organu zlecającego)                     	(nazwa zleceniobiorcy)

Data złożenia sprawozdania ...................................................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w  ofercie?
   Jeśli nie – dlaczego?

2. Opis wykonania zadania

3. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania.

Część II. Sprawozdanie finansowe

1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł.)

Lp.

	

Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne 
i administracyjne związane 
z realizacją zadania)

	
Całość zadania
(zgodnie z umową)	
Poprzednie okresy sprawozdawcze 
(narastająco)*	Bieżący okres sprawozdawczy –
w przypadku sprawozdania 
końcowego – za okres realizacji zadania	
		
Koszt całkowity	
Z tego 
z dotacji	Z tego finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	
Koszt całkowity
	
Z tego 
z dotacji	Z tego finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	
Koszt całkowity

Z tego 
z dotacji

	Z tego finansowych środków własnych, środków
z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	

	

									

Ogółem:

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	

Całość zadania
(zgodnie z umową)	

Poprzednie okresy sprawozdawcze
(narastająco)*	Bieżący okres sprawozdawczy – 
w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania	
	
zł.	
%	
zł.	
%	
zł.	
%	

Koszty pokryte z dotacji

Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

							

Ogółem:
		
100%		
100%		
100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Zestawienie faktur (rachunków)3)

Lp.	
Numer
dokumentu księgowego	
Data wystawienia 	
Numer pozycji kosztorysu	
Nazwa wydatku	
Kwota 
(zł.)	Z tego ze środków pochodzących z dotacji (zł.)	Z tego ze środków pochodzących ze środków własnych	Data zapłaty	

									

									

									

									

									

									

									

									
									
RAZEM					

Załączniki4):
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................

Oświadczam (-my), że:
1.	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny wnioskodawcy,

2.	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

3.	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

.....................................................
(pieczęć zleceniobiorcy)

..........................................................................
..........................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób
upoważnionych do składania oświadczenia
woli w imieniu zleceniobiorcy)

Poświadczenie złożenia sprawozdania

	

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

	

* niepotrzebne skreślić

POUCZENIE

Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego.

1.	Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.

2.	Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.

3.	Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji oraz ze środków własnych. Spis powinien zawierać: liczbę porządkową, numer dokumentu księgowego, datę wystawienia faktury, numer pozycji kosztorysu, nazwę wydatku, kwotę rachunku, ilość środków z dotacji, ilość środków własnych, datę zapłaty. Każda z faktur (rachunków) powinna być opisana zgodnie z § 9 pkt. 2 umowy. Wraz ze sprawozdaniem należy złożyć kserokopie faktur sfinansowanych lub współfinansowanych z dotacji, natomiast faktury sfinansowane ze środków własnych należy dostarczyć na prośbę organu zlecającego.

Do sprawozdania nie załącza się oryginałów faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych.

4.	Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, protokoły rozdania nagród, publikacje wydawane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).