Załącznik Nr 5  do Zarządzenia Nr ORG.0050.13.2024
                                                         Burmistrza Miasta Chrzanowa z dnia 5 stycznia 2024 r.

.........................................................             	.....................................................
      	/pieczęć wnioskodawcy/                               	             	miejscowość i data

KOREKTA KOSZTORYSU
STOSOWNIE DO INFORMACJI O WYSOKOŚCI 
PRZYZNANEJ DOTACJI

……………………………………………………………………………………
(tytuł zadania)

I.	Termin realizacji zadania: 
od …………………..…….…...…….…….. do ……………..……….…………...…….……
	dzień, miesiąc, rok	dzień, miesiąc, rok
II.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania z uwzględnieniem harmonogramu planowanych działań:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….
…………………………………………………………………………………………………

III.	Miejsce wykonywania zadania:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................

IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania:

1.	Całkowity koszt zadania………………………….……………………..……………..…….
2.	Wysokość wnioskowanych środków  (kwota dotacji)……………………………………….
3.	Wysokość współfinansowania realizacji zadania  (środki własne)…………………………..

4. Kosztorys ze względy na rodzaj kosztów:

Lp.	

Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne 
i administracyjne związane
z realizacją zadania)

Koszt całkowity
( w zł.)

Z tego 
z przyznanej dotacji 
(w zł.)	Z tego 
z finansowanych środków własnych, środków
z innych źródeł oraz wpłat
i opłat adresatów
(w zł.)	

Ogółem:
				
V.	Przewidywane źródła finansowania zadania:

Źródło finansowania
	
zł	
%	

Przyznana kwota dotacji

	

Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty 
i opłaty adresatów

	

Ogółem: 

100%	

...................................................................
pieczęć i podpis osób upoważnionych