Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr ORG.0050.169.2023
                                                                             Burmistrza Miasta Chrzanowa z dnia 19 kwietnia 2023 r.

.........................................................             	...............................................
               /pieczęć wnioskodawcy/                               	             data i miejsce złożenia oferty

Oferta
realizacji zadania publicznego

…………………………………………………………………………….
(rodzaj zadania)

..............................................................................................................................
(tytuł zadania)

w okresie od .......................... do..................................

składana na podstawie przepisów  ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym                        (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1608)

Gmina Chrzanów, Al. Henryka 20
(nazwa organu wspierającego zadanie)

W KWOCIE      .........................................................

I. Dane dotyczące wnioskodawcy:
1)	pełna nazwa ...........................................................................................................................
2)	forma prawna ........................................................................................................................
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ..........................................
4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia ….…………………………………………………..
5)	nr NIP .................................................... nr REGON ...........................................................
6)	dokładny adres: miejscowość ...................................... ul. …...............................................
gmina ............................ powiat ..............................województwo …..................................
7)	telefon ......................................................... fax ...................................................................
e-mail: ................................................................ http: // .......................................................
8)	nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................
………………………………………………………………………………………………
9)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego............................................................................................................................................................................................................................................................................
10)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię 
i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ..........................................................................
………………………………………………………………………………………………

11)	przedmiot działalności statutowej:

a)	działalność nieodpłatna

b)	działalność odpłatna

	

II. Opis zadania

1.	Szczegółowy sposób realizacji zadania, w tym działania z zakresu profilaktyki uzależnień.

	

2.	Terminy i miejsce realizacji zadania

	

3.	Harmonogram działań w zakresie realizacji zadania (z podaniem terminu ich rozpoczęcia i zakończenia).

L.p.	Nazwa działania	Planowany termin realizacji	

4.Cel zadania,  opis grup adresatów 

	
5.Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania wraz z opisem przewidywanych rezultatów.

	

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1.	Całkowity koszt zadania………………………….……………………..………………….
2.	Wysokość wnioskowanych środków (kwota dotacji)…………….……………………….
3.	Wysokość współfinansowania realizacji zadania (środki własne)………………………..

4.	Kosztorys ze względy na rodzaj kosztów:

Lp.	
Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne
i administracyjne związane
z realizacją zadania)

Koszt całkowity
( w zł.)
	
Z tego
z wnioskowanej dotacji (w zł.)	Z tego
z finansowanych środków własnych, środków
z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów
(w zł.)	

	

				

Ogółem:				

5.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.	

Źródło finansowania
	
zł.	
%	

Wnioskowana kwota dotacji

Finansowe środki własne, środki z innych źródeł 

			

Ogółem: 

100%	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1.	Zasoby kadrowe i rzeczowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą realizowały zadanie oraz o kwalifikacjach wolontariuszy)

	

2.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

	

Załączniki: 

1.	Aktualny dokument potwierdzający prawo oferenta do występowania w obrocie prawnym lub jego uwierzytelniony odpis dokumentu wraz z umocowaniem osób go reprezentujących.
2.	Aktualny statut tj. zgodny ze stanem faktycznym i prawnym w dniu składania oferty.

3.	Oświadczenie potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.
4.	Oświadczenie osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę                                    o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.
5.	Oświadczenie, że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.
6.	Oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.
7.	Oświadczenie, że dana zawarte w odpisie z Krajowego Rejestru Sądowego są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień złożenia oferty na realizację zadań publicznych 
8.	Oświadczenie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.  
9.	Opis sposobu w jaki oferent planuje zapewnić dostępność architektoniczną, cyfrową oraz informacyjno-komunikacyjną osobom ze szczególnymi potrzebami zgodnie z ustawą                 z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami.

Uwaga: 
Wymagane dokumenty należy złożyć w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem.

........................................................
/pieczęć wnioskodawcy/

..........................................................................
..........................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób
upoważnionych do składania oświadczenia
woli w imieniu wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić